dexell_logo_blussmalle

ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Κατεβάστε την Παρουσίασηppt

dex0_5-copy

Θετικά διαφορετικό για τη θεραπεία της ΚυστεοΟυρητηρικής Παλινδρόμησης

 

Τι είναι η ΚυστεοΟυρητηρική Παλινδρόμηση

Με τον όρο κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (VesicoUreteral Reflux ή VUR) χαρακτηρίζεται η παθολογική εκείνη κατάσταση, κατά την οποία τα ούρα της κύστης επιστρέφουν στους ουρητήρες και τους νεφρούς, ιδιαίτερα στη φάση της κένωσής της. Οφείλεται σε δυσλειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής που υπό κανονικές συνθήκες δημιουργεί έναν μηχανισμό βαλβίδας που δεν επιτρέπει την είσοδο των ούρων στον ουρητήρα.

Είναι η πιο συχνή ουρολογική διάγνωση στα παιδιά, και παρατηρείται κατά προσέγγιση στο 1% των νεογέννητων και στο 30-45% των παιδιών με ουρολοίμωξη. Επιπρόσθετα υπάρχει μια υψηλή συσχέτιση μεταξύ ΚΟΠ, ουρολοίμωξης, υπέρτασης και νεφρικής βλάβης.

Υπάρχει γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση της νόσου. Το 50% από τα παιδιά που έχουν γονείς ή αδέλφια με ΚΟΠ έχουν επίσης ΚΟΠ. Από αρκετούς γιατρούς συστήνεται η διενέργεια κυστεοουρηθρογραφίας σε αυτά τα παιδιά με σκοπό να αποκλειστεί η πιθανότητα ΚΟΠ.

Στα νεογνά είναι συχνότερη στα αγόρια ενώ μετά την ηλικία του 1 έτους γίνεται συχνότερη στα κορίτσια. Με την πάροδο της ηλικίας η συχνότητά της μειώνεται.

Η Κλινική εικόνα της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση προκαλεί συμπτώματα λόγω των επιπλοκών της, των ουρολοιμώξεων και της πυελονεφρίτιδας, που είναι και η συχνότερη αιτία εκδήλωσης, αναζήτησης και αποκάλυψής της. Έτσι περισσότερα από το 50% των παιδιών με ουρολοίμωξη αποδεικνύεται να έχουν παλινδρόμηση, γι’ αυτό και κάθε αγόρι ή κορίτσι με ουρολοίμωξη ή μεγαλύτερα άτομα με συχνά επεισόδια κυστίτιδας ή άλλες μορφές ουρολοίμωξης, πρέπει να ερευνώνται για το ενδεχόμενο αυτό.

Από τα παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη, το 30-50% έχουν ΚΟΠ.
Εφόσον παραμένει η ΚΟΠ, οι ουρολοιμώξεις μπορεί να είναι συχνές.
Σε προχωρημένη βλάβη των νεφρών δημιουργείται η νεφροπάθεια λόγω ΚΟΠ (ή αλλιώς reflux nephropathy) που εξελίσσεται σε χρόνια νεφρική νόσο με λευκωματουρία και υπέρταση. Αποτελεί την 1η αιτία υπέρτασης στα παιδιά.

Η ΚΟΠ είναι η 5η κατά σειρά συχνότητας αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

img_dexell_body_for_vur

Υπάρχουν συνολικά 5 στάδια σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα Σταδιοποίησης της ΚΟΠ. Τα στάδια καθορίζονται με βάση τα ευρήματα της κυστεοουρηθρογραφίας κατά την ώρα της ούρησης και τα οποία σχετίζονται με το αν υπάρχει η όχι διάταση, μέχρι που και πόσο έντονη. Τα στάδια είναι τα εξής:

Στάδιο Ι: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τον ουρητήρα μόνο. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες είναι φυσιολογικά.

Στάδιο ΙΙ: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες απεικονίζονται φυσιολογικά.

Στάδιο ΙΙΙ: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και η νεφρική πύελος είναι ήπια διατεταμένα και οι κάλυκες αποστρογγυλεμένοι.

Στάδιο ΙV: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και η πύελος είναι μέτρια διατεταμένα και οι κάλυκες μέτρια αποστρογγυλεμένοι.

Στάδιο V: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας είναι οφιοειδής και διατεταμένος, η νεφρική πύελος είναι έντονα διατεταμένη και οι κάλυκες έντονα αποστρογγυλεμένοι.

Αντιμετώπιση και  Θεραπεία της ΚΟΠ

Συντηρητική θεραπεία με χαμηλή δόση αντιβιοτικών  

  • Εκτεταμένη θεραπευτική περίοδος
  • Μη συμμόρφωση ασθενών/γονέων
  • Κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής
  • Αντιμετώπιση μόνο της λοίμωξης του ουροποιητικού

Χειρουργική Επανεμφύτευση ουρητήρων

  • Επεμβατική μέθοδος
  • Επανεμφύτευση ουρητήρα/ων στην κύστη
  • Υψηλός βαθμός επιτυχίας

Ενδοσκοπική έγχυση Δεξτρανομερούς/Υαλουρονικού οξέος

  • Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος
  • Άμεση διόρθωση της ΚΟΠ
  • Υψηλός βαθμός επιτυχίας

Η Ενδοσκοπική διόρθωση της ΚΟΠ προσφέρει μια ελάχιστα επεμβατική μιας ημέρας διαδικασία, με πολύ χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών συγκρινόμενη με την χειρουργική μέθοδο. 

 Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία με τον συνδυασμο Δεξτρανομερούς/Υαλουρονικού οξέος έχει γίνει ολοένα και πιο δημοφιλής στην αντιμετώπισης της ΚΟΠ τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Η Ενδοσκοπική θεραπεία έχει αρκετά πλεονεκτήματα και με θεραπεία με επιτυχία που ξεπερνάει το 80%.

Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία, εξαιρετικά ασφαλή και με δυνατότητα εφαρμογής σε όλα τα παιδιά που πάσχουν από ΚΟΠ. Σε αντίθεση με την μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών η οποία αντιμετωπίζει μόνο την ουρολοίμωξη, ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης βακτηριακής αντοχής και την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, η ενδοσκοπική θεραπεία με τον συνδυασμο Δεξτρανομερούς/Υαλουρονικού οξέος προσφέρει άμεση ολοκληρωμένη θεραπεία της ΚΟΠ με υψηλά ποσοστά επιτυχίας τέτοια που προσεγγίζουν αυτά της χειρουργικής επέμβασης.

Η επιτυχία της δεν βασίζεται στην συμμόρφωση του ασθενούς ή/και των γονέων του και η όλη διαδικασία δεν παρουσιάζει ανεπιθύμητες ενέργειες. Η εν λόγω μέθοδος διενεργείται σε μονάδες ημερήσιας νοσηλείας, χωρίς να απαιτείται παραμονή στο νοσοκομείο.  Κατ’ αυτήν, με κυστεοσκόπηση, με εισαγωγή δηλαδή μέσω της ουρήθρας ενός εργαλείου που μας επιτρέπει να βλέπουμε, γίνεται έγχυση κάτω από το στόμιο του πάσχοντα ουρητήρα, με ειδική βελόνη, ενός υλικού, το οποίο ανυψώνει και ενισχύει το οπίσθιο τοίχωμά του και αποτρέπει την παλινδρόμηση των ούρων.

Πολλοί γιατροί την συστήνουν ως πρώτη επιλογή μετά την συμπλήρωση 1 έτους αναμονής και χορήγησης αντιβιοτικών. Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις όμως που κάποιοι γονείς σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό την επιλέγουν ακόμη και πριν την συμπλήρωση του 1ου έτους ηλικίας του παιδιού, φοβούμενοι τις επιπλοκές της πάθησης αλλά και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από την μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών.

To Dexell είναι ένα εξαιρετικά παχύρρευστο τζελ αποτελούμενο από δύο πολυσακχαρίτες.

Θετικά φορτισμένα μικροσφαιρίδια (80-120 microns) Δεξτρανομερούς DEAE Sephadex ως ενεργό συστατικό και Υαλουρονικό οξύ μη ζωικής προέλευσης ως όχημα μεταφοράς του συμπολυμερούς (17 mg/ml).

DEXELL Πλεονεκτήματα

Δεν έχει αντιγονικές ιδιότητες Δεν είναι άκαμπτο
Δεν μεταναστεύει από το σημείο έγχυσης Βιοσυμβατό
Δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις Βιοδιασπώμενο

DEXELL Περιγραφή
Το DEXELL είναι ένα συμπολεμερές που αποτελείται από θετικά φορτισμένα μικροσφαιρίδια δεξτρανομερούς (DEAE Sephadex) ως ενεργό συστατικό και υαλουρονικό οξύ διασταυρούμενων δεσμών ως όχημα μεταφοράς. Και τα δύο συστατικά είναι βιοσυμβατά, βιοδιασπώμενα και δεν έχουν αντιγονικές ιδιότητες.
Λόγω της θετικής φόρτισης του Δεξτρανομερούς, το Dexell επιτυγχάνει άμεσα σχηματισμό νέων ινών κολλαγόνου και ταχύτερη σταθεροποίηση του εμφυτεύματος.
Μετά την αρχική έγχυση τα μικροσφαιρίδια του δεξτρανομερούς και η γέλη του υαλουρονικού οξέος παράγουν όγκο. Τα μικροσφαιρίδια του δεξτρανομερούς διεγείρουν τη σύνθεση του κολλαγόνου και την ενδοανάπτυξη ινοβλαστών στο υαλουρινικό πλέγμα, επιτυγχάνοντας έτσι την ενσωμάτωση του εμφυτεύματος στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μέσω της ενδογενούς ενίσχυσης του ιστού.

DEXELL Εφαρμογή
Το DEXELL είναι κατάλληλο να χρησιμοποιηθεί με μια κυστεοσκοπική βελόνα έγχυσης και με τις δύο μεθόδους (STING και HIT/DOUBLE HIT).

Κλινικά δεδομένα/βιβλιογραφία

Ανασκόπηση μελετών χρήσης Δεξτρανομερούς/Υαλουρονικού οξέος σε παιδιά με ΚΟΠ(5)
Μέθοδος Βάση δεδομένων 1990-2008
Αποτελέσματα 1157 κλινικά περιστατικά. Έγινε έγχυση σε 7303 ουρητήρες. 77% των ασθενών θεραπεύτηκαν επιτυχώς.

Συμπέρασμα Βαθμός επιτυχίας 77% μετά από 3 μήνες. Η αύξηση του σταδίου συνδέεται με μικρότερα ποσοστά επιτυχίας.

ποσοστά

Βιβλιογραφία για τον συνδυασμο Δεξτρανομερούς/Υαλουρονικού οξέος
1. COB Website accessed 30/05/13
2. Reynolds WS, Dmochowski RR, Penson DF.Epidemiology of stress urinary incontinence in women. Curr Urol Rep. 2011;12(5):370-6.
3. Adapted from www.nhs.uk
4. NICE – Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Clinical guidelines, CG40 – Issued: October 2006. www.NICE.org.uk/CG40
5. Chapple C Patient-perceived outcomes in the treatment of stress urinary incontinence: focus on urethral injection therapy Int Urogynecol J 2007;18:199-205
6. Di Benedetto Female urinary incontinence rehabilitation. Minerva Ginecol. 2004 Aug;56(4):353-69.
7. Robinson D, et al. What do women want? Interpretation of concept of cure. JPelvic Med Surg 2003;9:273-7
8. Petrou SP. An exploration into patient preference for injectable therapy over surgery in the treatment of female urinary incontinence. Int Braz J Urol. 2006 Sep-Oct;32(5):578-582
9. Krukowski MSimmons DJSummerfield AOsdoby P Charged beads: generation of bone and giant cells. J Bone Miner Res. 1988;3:165-171
10.Epperly et al Effects of positively charged biomaterial for dermal and subcutaneous augmentation Aesth.plast surg 1994;18:413-416
11. Epperly et al A potential biomaterial composite for dermal and subcutaneous augmentation. Ann Plast Surg. 1994;32463-468
12.Mustoe TAWeber DAKrukowski M Enhanced healing of cutaneous wounds in rats using beads with positively charged surfaces. Plast Reconstr Surg. 1992;89:891-897
13.Krukowski M, Eppley B, Mustoe T, Osdoby P: Hard and soft connective tissue growth and repair in response to charged surfaces. In: Davies JE (ed): Bone-Biomaterials Interface. Toronto: University of Toronto Press, 1991, pp 275-284
14. Puri P. et al Subureteral Dextranomer/Hyaluronic Acid Injection as First line Treatment in the Management of High grade Vesicoureteral Reflux. J Urol. 2006;176:1856-1860.
15. Hoberman A. et al Imaging Studies After a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348:195-202
16. Smelie JM. et al Childhood Reflux and Urinary Infection: A Follow-Up of 10-41 Years in 226 Adults. Pediatr Nephrol. 1998;12:727-736
17. Perez-Brayfield M et al Endoscopic Treatment with Dextranomer/Hyaluronic Acid for Complex Cases of Vesicoureteral Reflux. J Urol.2004 Vol172, 614-1616,
18. Routh JC. et al Dextranomer/Hyaluronic Acid for Pediatric Vesicoureteral Reflux: Systematic Review. Pediatrics 2010 May;125(5):1010-1019
19. Aydogdu O. et al Does the Diameter of Dextranomer Microspheres Affect the Success in Endoscopic Treatment of Vesicoureteral Reflux. Pediatr Urol Epub ahead of print

 

Aurinko